结核性脑膜炎导致的脊髓神经损伤

      结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型,一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病,多见于1 ~3岁的小儿.结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ~6周,是小儿结核病死亡的最重要原因.在抗结核药物问世以前,其死亡率几乎高达100%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来,本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗,大多数病例可获痊愈.但如诊断不及时,治疗不洽当,其死亡率及后遗症的发生率仍然较高.因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键.<BR><BR>病因病理病机<BR><BR>（一）发病机理<BR><BR>小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分,根据国内资料1180例结核性脑膜炎中,诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%）,合并肺结核者142例（93.4%）,其中以粟粒型肺结核占首位.<BR><BR>原发结核病病变行成时,病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜,脑实质,脊髓内,形成隐匿的结核病灶,包括结核节结,结核瘤.当上述病灶一旦破溃.结核菌直接进入蛛网膜下腔,造成结核性炎症.此外,脑附近组织如中耳,乳突,颈椎,颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见.<BR><BR>结核性脑膜炎的发生,与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关.从发病原理来看,结核性脑膜炎系继发性结核病,因此,应重视查找原发病灶.但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对这类病例,更应提高警惕,以免误诊.<BR><BR>（2）病理改变<BR><BR>1.脑膜 脑膜弥漫性充血,脑回普遍变平,尤以脑底部病变最为明显,故又有脑底脑膜炎之称.延髓,桥脑,脚 间池,视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内,积有大量灰白色或灰绿色的浓稠,胶性渗出物.浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经,引起脑神经损害.有时炎症可蔓延到脊髓及神经根.<BR><BR>2.脑血管 早期主要表现为急性动脉内膜炎.病程越长则脑血管增生性病变越明显,可见闭塞性动脉内膜炎,有炎性渗出,内皮细胞增生,使管腔狭窄,终致脑实质软化或出血.北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查,发现脑血管病变者占61.2%.<BR><BR>3.脑实质 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有结核瘤.152例结核性脑膜炎病理检查,有结核性脑膜脑炎者占75%,有单发或多发结核瘤者占16.4%.<BR><BR>4.脑积水 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿.初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连,使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍,这两种情况,可致交通性脑积水.浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第4脑室诸孔,可致阻塞性脑积水.脑室内积液过多或使脑室扩大,脑实质受挤压而萎缩变薄,上述病理资料证实.有脑室扩张者占64.4%,且脑积水发生甚早,有4例在病程1周即已发生明显脑积水.<BR><BR>（三）结核性脑膜炎的病理分型<BR><BR>根据病理改变,结核性脑膜炎可以人灵4型：<BR><BR>1.浆液型 其特点是浆液渗出物只限于颅底,脑膜刺激征及脑神经障碍不明显,脑脊液改变轻微.此型属早期病例.<BR><BR>2.脑底脑膜炎型 炎性病变主要位于脑底.但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫.其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经障碍,有不同程度的脑压增高及脑积水症状.但无脑实质局灶性症状,脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变.此型临床上最为常见.<BR><BR>3.脑膜脑炎型 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质.可见脑实质炎性充血,多数可见点状出血,少数呈弥漫性或大片状出血,有闭寒性脉管炎时,可见脑软化及坏死.部分病例可见单发或多发结核瘤.可引起局灶性症状.除脑膜刺激征,颅神经受损及脑实质损害症状不相平行.本型以3岁以下小儿多见,远较前两型严重,病程长,迁延反复,预后恶劣,常留有严重后遗症.<BR><BR>4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓,除脑和脑膜症状外.有脊髓及其神经根的损害症状.此型多见于年长儿,病程长,恢复慢,如未合并脑积水,死亡率不高.但常遗留截瘫等后遗症.<BR><BR>临床表现<BR><BR>结核性脑膜炎起病常较缓慢,但也有骤起者.<BR><BR>（一）典型结脑的临床表现可分为三期：<BR><BR>1.前驱期（早期）约1 ~2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上,出现性情改变,如烦躁,易怒,好哭,或精神倦怠,呆滞,嗜睡或睡眼不宁,两眼凝视,食欲不振,消瘦,并有低热,便秘或不明原因的反复呕吐.年长儿可自诉头痛,初可为间歇性,后持续性头痛.婴幼儿表现为皱眉,以手击头,啼哭等.<BR><BR>2.脑膜刺激期（中期）约1 ~2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现.低热,头痛加剧可呈持续性.呕吐频繁,常呈喷射状,可有感觉过敏,逐淅出现嗜睡,意识障碍.典型脑膜刺激征多见于年长儿,婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆,腹壁反射消失,腱反射亢进.若病情继续发展,则进入昏迷状态,可有惊厥发作.此期常出现颅神经受累病状,最常见为面神经,动眼神经及外展神经的瘫痪,多为单侧受累,表现为鼻唇沟消失,眼睑下垂,眼外斜,复视及瞳孔散大,眼底检查可见视神经炎,视乳突水肿,脉络膜可偶见结核节结.<BR><BR>3.晚期（昏迷期）约1 ~2周 意误障碍加重反复惊厥,神志进入半昏迷,昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失,呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停.常有代谢性酸中毒,脑性失铁钠综合征,低钾积压症等水,电解质代谢紊乱.最后体温可升至40℃以上,终因呼吸循环衰竭而死亡.