结核性胸膜炎的治疗

      胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。结核性胸膜炎是机体处于高敏状态，对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应，是原发或继发结核累及胸膜的结果，因机体反应性不同，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。临床表现结核性胸膜炎因早期胸膜表面有纤维素沉着，变得粗糙，呼吸时两层胸膜运动产生摩擦，刺激胸膜感觉神经，引起疼痛。疼痛见于病变的局部，但常在胸廓扩张最大的部位--腋下区胸痛最明显，有如刀割样，随呼吸或咳嗽加重。当出现胸腔积液时，两层胸膜被胸水隔开，胸痛消失。大量胸水压迫肺脏，可引起胸闷、气急。病人有发热，体温常在38℃以上。少数病人还有干咳。如癌肿转移到胸膜时，可引起剧烈胸痛，常无发热，阴水多为血性，胸水增长迅速。风湿热引起的胸膜炎，除有胸液外，多伴有关节疼痛和发热。病人多较年轻。(2)理化检查血象：白细胞计数正常或略高。血沉加快。X线检查：患者侧肋隔角消失，呈现一片阴影。胸液检查：超声波探查可确定胸水位置，作胸腔穿刺。结核性胸水，肉眼观看里黄色澄清液，化脓性细菌感染者多为脓液，癌性胸水多为血性液体。作胸水镜检常规生物、细菌及癌细胞检查，必要时作胸膜活组织检查，可明确胸膜炎的性质。诊断临床以1.发热、盗汗、胸痛、乾咳、呼吸困难等。2.胸腔积液少量时可无明显体征，积液量多时可有呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔偏向健侧。3.血白细胞计数正常或增多，血沉增快，结核菌素皮肤试验阳性。4.Ｘ线检查：少量积液时，肋膈角变钝，更多量积液有向外侧、向上的弧形上缘的积液影，肺底部积液可见患侧“膈肌升高”，改变体位胸水可流动。5.超声波检查：可见液平段。6.胸穿抽出液体为渗出液，其中以淋巴细胞为主，胸水乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）升高，胸液涂片不易找到结核菌，结核菌培养约１／５阳性。7.排除其他原因引起的胸膜炎，如：癌性或间皮瘤等。鉴别诊断(一)干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛，心绞痛，大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。胸痛可放射到腹部要与急腹症区别。(二)湿性胸膜炎：先鉴别是渗出液或漏出液，结核胸液为渗出性。胸液检查：1、物理性状：多为草黄色、透明或稍混浊、易凝固,少数为血性。2、比重＞1.018。3、细胞数＞0.3×109/L，淋巴细胞占优势，可达80％。4、蛋白定量＞30g／L。5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。6、LDH＞200μ／L。7、胸液LDH／血清CDH＞0。8、ADA＞50μ／L。渗出性胸液要与以下疾病鉴别：1、感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫等引起胸腔积液。2、肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。3、结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。4、其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等。治疗抗结核治疗、减轻全身及胸膜反应，中量以上积液应积极抽液，以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫使肺复张，纵隔复位，抽出胸水防止和减轻胸膜粘连，保护肺功能。(一)休息：急性期应卧床休息，加强营养。(二)抗结核药物应用，方案2SHRZ／4HR。(三)激素应用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有急性渗出，症状明显，积液量多，可在有效抗结核药物应用的基础上应用。一般为强的松15－30mg／日，分三次口服，疗程4－6周，待症状消失，胸液减少，可逐渐减量至停药。(四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到积液甚少，不易抽出为止，每次抽液一般不超过1000ml，抽液后可于胸腔内注入抗结核药物和激素治疗。(五)对症治疗(六)外科治疗：严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术。预防首先要切断传染途径，尽量减少与结核病患者的接触。生活起居要有规律，适当安排工作与休息，不要过于疲劳。饮食要富于营养，忌食辛辣、动火生痰之品，有烟酒嗜好者应坚决戒除。平时应保持精神舒畅，心情愉快，参加一些自己喜欢的文娱活动。