躯体性抑郁症

      你好 以往一些抗抑郁治疗的缺陷在于只看重抑郁症的情感症状而忽视了其他症状,药物治疗也传统地使用单一作用的抗抑郁药［3］；另一种倾向是病人只愿接受心理疏导或宁用中医药,不愿用抗抑郁药.无疑,其结果是使抑郁症无法获得及时,充分的治疗得到彻底缓解.
       当前治疗策略认为应使用双重作用抗抑郁药,且宜结合心理治疗,目标应指向抑郁症的情感症状,焦虑症状及伴随的疼痛性躯体症状,目的在于抑郁症的全面缓解［3］.缓解的涵义不仅指抑郁症所有症状的改善,还应重视其总体机能状态;不仅指急性期也应涵盖维持治疗阶段;如典型的核心症状消失了,而疼痛性躯体症状仍挥之不去则治疗不应中止.无症状状态才是治疗的最终追求［4］.
       4.1 双重作用抗抑郁药［3,4,19~21］ 5-HT与NE共同参与抑郁症的发病机制,其躯体症状,焦虑及情感症状均受这两者神经通路的影响,有证据提示能调节这两条神经通路的抗抑郁治疗方能更有效地使抑郁症取得完全的缓解［3］.Nelson［19］就发现两种单一作用的抗抑郁药合用比单独使用有更明显的缓解率.双重作用的TCAs（氯丙咪嗪,阿米替林）效果优于SSRIs.5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）以及NE能与特殊5-HT能抗抑郁药（NaSSAs,米氮平）与单一作用的SSRIs比较,在减轻症状,取得充分缓解方面更有效,而耐受性则相似［20］.
       4.1.1 博乐欣（文拉法辛） 8篇双盲研究显示,博乐欣2周内明显好转率高于SSRIs（P≤0.05）,最终缓解率为45%,后者35%（P<0.001）,耐受性两者相似.中断服药率9%稍高于SSRIs（7%）,较大剂量时可有不良心血管作用如高血压,但过量时无致命性［3］.与米氮平比较,疗效相似,其耐受性因副作用而脱落者明显多于米氮平（15.3%∶5.1%,P=0.037）.减轻疼痛有效,较大剂量（150~225 mg/d）比小剂量更好.
       4.1.2 多乐西汀（duloxefine） 有效率与缓解率高于安慰剂及SSRIs,DeTke的随机双盲研究发现多乐西汀（60 mg/d）连用9周与安慰剂比较有效率为45%∶23%（P<0.001）,缓解率31%∶15%（P<0.003）.耐受性好,最常见副作用为轻,中度恶心.Dunner发现还有更好的抗焦虑作用,明显改善可持续9周.对躯体症状疗效显著,其特色是快速减轻疼痛,对40~55岁这一接近围绝经期年龄群体的重症抑郁症的情感与躯体症状特别有效.因该药对5-HT与NE转运体有较高的亲和力.
       4.1.3 米氮平 与氟西汀比较在减轻抑郁症状方面明显有效,服药中断率分别为10.6%,13.4%,无统计学意义,不良反应有食欲,体重,失眠增加.
       4.1.4 TCAs（氯丙米嗪,阿米替林） 因受限于副作用而不被临床医生普遍选用.
       4.2 心理治疗［3,21］ 多数精神科医生认为心理治疗对抑郁症有潜在重大意义,人际关系心理治疗﹑认知行为分析治疗能重点改变曲解与负性认知,阐明人际间问题.Keller［21］发现药物联合心理治疗有效率为85%,比单用药物（55%）或单用心理治疗（52%）更高（P<0.001）,12周的缓解率分别为42%,24%,22%（P<0.001）.当今资料提示心理治疗是一种有希望的辅助治疗选择.
       4.3 全程监测,评估躯体症状［6］ 抑郁症治疗过程中除需选择最合适的药物外,还应对各种类型的躯体症状进行全程筛查,监测与评估,以全面评价治疗效应,对未消失的症状需进行随访,因残留症状是预示复发最重要的易感性指标.当前要求有适用于判断所有症状缓解及全面评估病人社会功能,生活质量的评定量表.以往最常用的抑郁评定量表如Hamilton抑郁评定量表（HAMD）及Montgomery-Asberg抑郁量表（MADS）两者都未包含DSM-Ⅳ重症抑郁障碍的全部9条症状学标准;另外用于定义缓解的参数HAMD≤7分,MADS≤10分,常被认为病人已获缓解,其实躯体症状依然存在,因此不适用于做治疗的全程监测评估.Trived推荐评定抑郁症躯体症状方面的标准化量表,如抑郁症状学清单（Inventory Depressive Symptomatology,IDS）及其自评版本-抑郁症状便捷自评量表（QIDS）,另有Beck抑郁自评问卷,Zung氏自评抑郁量表,用于抑郁症的“病人健康问卷”（PHQ-9）等.这些量表精确,简明,实用,有助于跟踪监测躯体症状的变化.