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请教病历怎么写?

女 | 28岁 2022-01-18 09:30:35 1人回复 来自未知

健康咨询描述: 第一胎顺产孕期40周孩子身高50体重3300G

想得到怎样的帮助:因为夫妻户口不在一个城市所以给孩子办户口就有很多麻烦现在社区要当时生孩子时候的病历但是院方坚持不给开了诊断证明社区又说不行必须要病历无奈求病历一份谢谢

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张素菊
张素菊 来宾市中医医院   主治医师 擅长: 滴虫性阴道炎,念珠菌性阴道炎,宫颈炎,宫颈糜烂,盆 帮助网友:76795称赞:3108
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2022-01-18 09:33:21 我要投诉

      病情分析:
      您要的应该是住院生孩子的出院小结,这很简单,您抄一下,把开诊断证明的医生的名字签上去就行啦。
      格式:
      出院小结
      住院时间:年月日
      出院时间:年月日
      入院情况:产妇于年月日因孕40周,有临产先兆而入院待产。末次月经年月日,预产期年月日,孕期按时到医院做孕期检查,各项检查未发现母儿异常情况。于昨日下午出现阵发性腹痛,约2小时一次,至今日阵痛变频,持续时间延长,考虑临产而到我院就诊,门诊拟诊“孕40周待产”收入院。即往病史无特殊。
      住院诊断:孕40周待产
      住院处理经过:入院后于观察产程,进展顺利,于年月日时分顺产一足月新生儿,性别:,体重3300克,身长50cm,查体未见有畸形及其他异常,出生1分Apgar评分10分。羊水清,胎盘娩出完整。会阴情况良好。产后子宫恢复良好,乳汁分泌正常。
      出院诊断:孕40周足月分娩壹男(女)性儿
      出院情况:产妇一般情况好,子宫收缩好,宫底脐下三横指。恶露正常。乳房无硬节。新生儿一般情况好,已经预注射计划内疫苗。均予出院。
      出院医嘱:1、产后禁性生活2个月,复查无异常可以放环避孕。
      2、注意恶露情况。
      3、有异常随时到院就诊。
      医生签名:
      年月日
      指导意见:
      呵呵,抄一下吧,希望对你能有帮助。祝一切顺利办妥。

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