巨幼红细胞贫血有治愈的希望吗？

      巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血,主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致,亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起.应积极去除病因,治疗原发疾患.主要为补充治疗,??根据缺啥补啥的原则,应补充足量直到补足应有的贮存量.
      

      巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia）是叶酸和（或）维生素B12（B12）缺乏引起的一种大细胞性贫血.叶酸,维生素B12参予DNA的合成,故本病是一个全身性疾病,除贫血外,粒细胞巨变且分节过多,巨核细胞亦发生病变.全身各系统细胞,特别是增殖较快的细胞如粘膜,皮肤细胞也发生病变.可以认为巨幼细胞贫血是全身病变的血液学表现.在巨幼细胞贫血中营养性巨幼细胞贫血占90%,其中叶酸缺乏性占90%,以妊娠妇女和婴幼儿多见.国内多发区见于山西,陕西,河南等省.国外以素食者多见.巨幼细胞贫血中的恶性贫血在我国很罕见.
      【病因和发病机制】 叶酸和B12缺乏由多种原因引起,概括如下几方面.
      一,摄入量不足 母体缺乏叶酸和（或）B12可使婴幼儿先天或后天摄入不足,儿童营养不良性巨幼细胞贫血多发生在两岁以内,其中80%属于喂养不当,未按时增加辅食.叶酸极不稳定,加热煮沸即可使其破坏,故叶酸缺乏除食用蔬菜量过少以外,主要是加工方法失当.
      二,需要量增加 生长期婴幼儿,妊娠妇女,甲状腺功能亢进,恶性肿瘤,白血病,溶血性疾病,感染等,均可使需要量增加而引起缺乏病.
      三,吸收不良 先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生抗内因子抗体,使B12吸收减少.常见胃体部或回肠切除术,慢性萎缩性,糜烂性胃炎累及胃体部,或由于胃体癌肿浸润破坏壁细胞,均可影响内因子合成.吸收不良综合征,肠道细菌过度增殖均可引起B12和叶酸缺乏.苯妥英钠,巴比通及扑痫酮可影响叶酸吸收.
      四,利用障碍 TCⅡ缺乏常造成B12转运障碍,严重肝病影响B12贮备.叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤,氨苯蝶啶,苯妥英,乙胺嘧啶等可与叶酸还原酶及二氢叶酸还原酶结合,阻断四氢叶酸的形成.叶酸代谢有关酶缺乏,维生素C及B12缺乏均可影响叶酸的代谢.
      巨幼细胞贫血时,红细胞生成数量减少伴红细胞形态异常,主要由于DNA合成受抑,细胞向G2期转变障碍,阻滞在S期,而RNA合成量正常,RNA/DNA比率增加.DNA主要位于胞核内,而RNA主要分布在胞浆亚细胞器中,故细胞体积大,核成熟障碍,胞浆具有明显的嗜碱性即核浆发育不平衡.此外,亦可出现巨大粒细胞和巨核细胞,胞体大,分叶过多,血小板产生减少.本病可有溶血表现,如将巨幼细胞贫血患者红细胞输给正常人,红细胞寿命缩短,而将正常人红细胞输给患者红细胞的寿命亦缩短,说明患者红细胞及血浆成分均有异常.并发现红细胞,白细胞及血小板无效生成.B12可促进甲基丙二酰酶A转变成琥珀酰辅酶A,由于B12缺乏故大量丙二酰辅酶A堆积,形成单链脂肪酸,这种非生理性脂肪酸结合进神经鞘膜类脂质结构中,出现神经纤维脱髓鞘改变,可能是神经系统并发症的原因.
      叶酸和B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶.核酸的构件分子为核苷酸.人体可利用氨基酸,核糖,一碳单位,磷酸等合成单核苷酸,继而合成核苷酸.脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）由脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）甲基化而生成,此反应由N5,N10-亚甲基四氢叶酸提供甲基,胸腺嘧啶核苷酸酶催化.当缺乏叶酸时此反应受抑,影响DNA的合成.B12是甲基转移酶的辅酶,可促使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸,这样使N5-甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸,促使dUMP转变成dTMP,再转变为dTTP.而合成DNA.故B12缺乏产生与叶酸缺乏同样的结果,都会影响DNA的合成.
      【临床表现】
      一,血液学表现 贫血是常见症状,发病缓慢,但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快,来诊时大多呈现中,重度贫血,头晕,乏困,无力,活动后心慌气短等.约20%的患者同时伴有白细胞和血小板减少.据统计感染发生率约为14.2%～86.7%,以泌尿系统感染多见,一些病人有明显出血.少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大.严重病例需和红白血病鉴别.
      二,非血液学表现 ①消化道症状尤其是食欲不振发生在疾病早期,并有腹胀,腹泻或便秘.约36%患者常发生口炎,包括口角炎,舌炎,舌面光滑称“镜面舌”或舌质绛红称“牛肉舌”.②神经系统表现较轻,末梢神经炎常见,少数病例亦可出现锥体束征,共济失调等.精神症状如健忘,易怒,表情呆滞,反应迟钝,目肖发直,嗜睡,甚至精神失常.③由于蛋白质营养不良而发生眼睑浮肿,下肢呈压陷性水肿,严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液,需与相关性疾病鉴别.④铁缺乏亦是本病常见并发症,特别是在有效治疗过程中,由于造血水平提高,耗铁量增多而呈现“混合性贫血”.
      为便于诊断本病可分为营养性,婴幼儿性,妊娠性巨幼细胞贫血和恶性贫血.前三型均属于营养性,只是发病情况不同,亦各具特点.妊娠型占所有病例近1/3,多数病例在妊娠中后期发病,且死胎率较高,但胎儿并无贫血.
      恶性贫血由于缺乏内因子致B12吸收障碍,其发病与自身免疫功能紊乱有关,部分患者血清中发现抗内因子抗体.除大细胞性贫血外,常有较严重的神经系统改变,如末梢神经炎,脊髓亚急性联合变性,四肢麻木,无力,共济失调,锥体束征阳性等.呈永久性真性胃酸缺乏.
      【诊断和鉴别诊断】 诊断必须注意几个方面：①详细询问病史,注意摄入量,需要量增加情况,妊娠,婴幼儿,老年易造成营养不良；②注意细胞形态学改变如外周血涂片及骨髓涂片中出现巨红细胞及巨幼红细胞是诊断本病的重要参考；③血清叶酸及B12测定具有确定诊断的意义；④叶酸和（或）维生素B12治疗有效具有鉴别诊断的作用.
      在诊断营养性巨幼细胞贫血时,必须与由多种原因引起的相似表现疾病,特别是细胞形态上出现的巨幼样变相鉴别.如三系细胞减少,应与再生障碍性贫血鉴别.骨髓中出现巨幼红细胞应与红白血病及骨髓异常增生综合征鉴别.
      【治疗】口服叶酸,每次5～10mg,3次/d,直至血象完全恢复正常.用量愈大排泄量愈多.由叶酸拮抗剂引起者,可用四氢叶酸钙治疗,3～6mg/d,肌肉注射.如伴有B12缺乏单用叶酸治疗可加重神经系统并发症,需加用维生素B12.
      维生素B12,适用于B12缺乏者,100μg,1次/d,肌肉注射,直至血象恢复正常.以后每周肌肉注射2次,每次100μg,以增加储备.如为恶性贫血应每月一次,每次100μg,肌肉注射.
      应用B12后48～72h症状即见好转,网织红细胞开始上升,接着血红蛋白上升.6～8h后骨髓巨幼红细胞减少.
      如同时有缺铁或治疗过程出现缺铁表现,应补充铁剂.锌缺乏时血红蛋白上升亦减慢.且应注意维生素B族和维生素C的补充.
      【预防】预防本病应从改善人群膳食结构及改变生活习惯着手.对易发病个体应提高药物预防意识,WHO推荐每日叶酸需要量为：6月内婴儿40～50μg,7～12月龄120μg,1～12岁200μg,13岁以上400μg,孕妇800μg,哺乳期600μg.对蔬菜摄入量,加工方法应进行宣传指导,对素食者的膳食应有维生素含量的规定,对发病较高的农村应进行改变其生活习惯的宣传教育.