车祸脑部手术后金葡菌感染怎么治？

      加强支持疗法,对原发或迁徒性化脓病灶要及时切开引流,要积极输液,补充血容量,纠正休克,必要时可输血.有酸中毒时要用5%碳酸氢钠150～200ml/次,最好分次给,而不是一次给大量.如有低血钾或低血钠时要补充生理盐水及氯化钾.有糖尿病等原发病者需积极控制原发病,以改善机体的抵抗力.
      1.一般感染：如金葡菌引起的食物中毒主要是肠毒素,病程有自限性,输液及纠正电解质紊乱即可,不必用抗生素.疖肿在切开引流前后可口服TMPco 2片,2次/d,红霉素 0.375g,3次/d或利福平300mg,2～3次/d,空腹服.由于金葡菌产生青霉素酶,耐药菌株逐增多,青霉素G除个别对之敏感者应用外,目前已少用.临床皮肤软组织感染重者,可在口服上述三药之一,外加肌注庆大霉素8万u,2次/d（或根据血药浓度调整剂量）,或肌注丁胺卡那0.2g,2次/d.病人可在门诊随访.
      2.严重金葡菌感染：需于住院前在急诊室抽血培养后立即联合静脉应用抗生素.
      （1）新青Ⅱ（苯甲异噁唑青霉素）或头孢噻吩（先锋Ⅰ号）：4～8g/d,每6～8h静脉滴注,加上氨基糖甙类庆大霉素8万u,静脉注射,2～3次/d,或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d.
      （2）对青霉素敏感的金葡菌：可用青霉素G1200万～1800万u/d,分次静脉滴注,加庆大或丁胺卡那,剂量同前.
      （3）头孢唑啉头孢氰美唑：6～8g/d,分次静脉滴注,加庆大或丁胺卡那.
      （4）红霉素1.2～1.8g/d和氯霉素1～2g/d,分次静脉缓滴,要将红,氯霉素溶在500ml液内滴注.对青霉素或头孢菌素过敏者可考虑用此方案.
      （5）万古霉素1～2g/d ,分次静脉滴注,或和庆大（丁胺卡那）联合用.万古和氨基糖甙类均对肾功能有损害,因此用药过程中要严密观察尿常规和肾功能.此方案用于对多种抗生素耐药金葡菌.
      
      

      细菌,真菌或寄生虫等病原体侵入脑实质引起的化脓性炎症,继而形成脓肿.脑实质内形成脓腔,临床上表现为颅内压增高症状,局部定位体征和感染性症状.后两种病原体所致的脑脓肿极少见.可在任何年龄发生,以儿童和青壮年多见.发病率占神经外科住院病人 2％左右,男女比例约2.5：1.
      病因及病原体 脑脓肿绝大多数继发于体内某处的化脓性病灶.根据感染来源的不同,脑脓肿可分为五大类：
      ①耳源性脑脓肿,约占全部脑脓肿的半数,并以化脓性中耳炎和乳突炎并发胆脂瘤引起的最多见.大约 2/3发生在大脑颞叶,1/3发生在小脑半球,其他脑叶少见.脓肿大多单发,但多见多房脓肿.中耳炎和乳突炎时,细菌侵蚀鼓室壁,造成化脓性骨髓炎,然后破坏鼓室盖,乳突小房顶或岩骨后方,炎症累及各层脑膜,细菌通过血管及其周围间隙进入脑组织.炎症向上发展即形成颞叶脑脓肿,向后发展即形成小脑脓肿.小儿由于乳突骨质薄,中耳感染容易通过乳突气房和特劳特曼氏三角（迷路三角.上方为岩上窦,下方为面神经管,后方为乙状窦）蔓延到小脑半球引发脓肿.
      ②鼻源性脑脓肿,少见.额窦,上颌窦,筛窦的化脓感染引起的脑脓肿多发生在额叶底部和前部,蝶窦的炎症可引起垂体,颞叶或颅底的脓肿.
      ③血源性脑脓肿,约占1/4.身体某个部位发生化脓性感染后,感染灶内脓性栓子脱落,随血流迁栖到脑白质,形成脑脓肿.此类脑脓肿1/3~1/2为多发.分布在大脑中动脉供血区,好发于额叶和顶叶.原发灶如脓胸,肺脓疡,支气管扩张感染,疖肿等.其他远隔部位的脓栓可来自细菌性心内膜炎.先天性心脏病如房室间隔缺损时常并发细菌性心内膜炎,大量血液不经肺循环而直接进入体循环,化脓性栓子脱落后沿动脉进入脑白质可引起脓肿(此类也称心源性脑脓肿).头面部疖和痈,颅骨骨髓炎,牙槽脓肿时,脓栓可通过头面静脉与颅内静脉的交通支进入颅内（这些交通支无静脉瓣）,形成脑脓肿.腹腔,盆腔脓肿和泌尿系感染时,脓性栓子可由脊柱周围的静脉丛经吻合支进入椎管内静脉丛,经椎静脉入颅形成脓肿.
      ④外伤性脑脓肿,开放性颅脑损伤,早期清创不彻底或延迟清创,细菌,骨碎片和异物进入脑内,形成脓肿.脓肿多在外伤早期形成,但也有数月乃至数年后形成者.此类脑脓肿多为单发.往往发生在创面和有碎骨,异物处.颅底开放性骨折和脑部手术后,也可偶发脓肿.
      ⑤隐源性脑脓肿,感染源多不明显或隐蔽.可能由于脑部感染较轻,身体抵抗力强,应用抗生素后感染暂时被控制.但往往脑实质内已潜有细菌,当抵抗力下降时,细菌又繁殖起来形成脓肿.此类脑脓肿病程长,症状体征似脑瘤,不易鉴别,常在术中穿刺出脓液才确定.近来因广泛使用抗菌素,此类脑脓肿有增多趋势.
      脑脓肿的病原体多为化脓性细菌,如葡萄球菌（金黄色或白色葡萄球菌）,链球菌（溶血性,草绿色和厌氧链球菌,肺炎链球菌）,变形杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌等.偶有樊尚氏杆菌,伤寒杆菌和副大肠杆菌类革兰氏染色阴性杆菌所致者.约1/4为混合细菌感染.感染源不同,致病菌亦不同.如耳源性脑脓肿为变形杆菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌或其他革兰氏染色阴性杆菌单独或混合感染.且病原体往往与耳部感染细菌一致.鼻源性脑脓肿的病原体以肺炎链球菌和化脓性链球菌多见.胸源性脑脓肿的致病菌多为肺炎链球菌,化脓性链球菌,金黄色葡萄球菌,多有厌氧菌混合感染.心源性脑脓肿的致病菌以甲型或乙型溶血性链球菌为多.腹,盆腔感染所致的以大肠杆菌为多.外伤感染性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌,变形杆菌,大肠杆菌混合感染.大多数脑脓肿的脓液培养阴性,这与运用了抗生素或未做厌氧菌培养有关,故应强调做厌氧培养.而且脓液抽出后应立即接种到培养基,才能培养出细菌,脓液还应做药敏试验,以便指导用药.从抽出的脓液也可估计细菌类别,如金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿,脓液黄色粘稠,链球菌所致的脓液黄白色稀薄,绿脓杆菌所致的脓液发绿有腥臭味,大肠杆菌所致的脓液有粪便恶臭.弓形虫,阿米巴,隐球菌,诺卡氏菌等所致的脑脓肿较少见.
      脑脓肿的病理变化和临床表现 脑脓肿的形成经过三个阶段.①急性脑炎期,细菌进入脑白质,病灶区出现炎性细胞浸润,脑组织软化坏死,出现许多小液化灶,病灶周边水肿.若病灶靠近脑浅表处,则有脑膜炎反应.此期病人出现全身急性感染中毒症状,如高热头痛,呕吐,嗜睡,全身乏力,颈部抵抗.末梢血中粒细胞增高,血沉增快.一般病程1~2周.用抗生素后全身症状很快缓解.隐源性脑脓肿可无全身中毒症状.②化脓阶段,此时软化坏死炎性灶形成脓液,许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔.脓腔周围有不规则炎性细胞和淋巴细胞浸润形成一薄层包膜,但与邻近脑水肿组织和神经胶质增生带尚无明显界限.此时病人全身感染症状好转或消失,此阶段可称潜伏期.潜伏期长短不一,可以数天到数月.③包膜形成阶段；脓腔壁的肉芽组织和神经胶质细胞纤维化而形成一个坚韧的包膜.包膜形成的快慢与病原体种类和毒性,机体抵抗力,抗生素使用有关.脑脓肿可以是单发,也可以是单发多房或多发.包膜一般于2~3周内初步形成,完整包膜形成需4~8周.随包膜的逐渐形成和脓腔的增大,颅内压逐渐升高.局灶症状也相继出现.病情发展快者易出现脑疝.颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）,小脑脓肿易发生小脑扁桃体疝（枕大孔疝）.此时病人突然昏迷,病灶侧或双侧瞳孔散大.呼吸浅表,减缓或停止,脉搏迟缓,血压上升后下降.另一种是脑脓肿破裂.见于邻近脑室的和脑浅表处的脓肿,当脓腔压力增大或腔壁较薄时（常在全身用力,腰穿快速或大量放液或脑室造影）突然破入同侧脑室或蛛网膜下腔,形成急性化脓性脑室炎或脑膜炎.病人突然高热,昏迷,抽搐,末梢血和脑脊液粒细胞剧增.死亡率极高.
      脑脓肿的诊断 依靠一般脑部感染征象和局部症状,以及有关辅助检查,如①脑穿和脑脊液化验（腰穿应小心操作）.若脑压明显升高,则不要放液,只留少量脑脊液做常规和生物化学检查.通常脓肿早期,脑压稍高,包膜形成后脑压明显升高.脑脊液白细胞数可增高,包膜形成后白细胞数可正常,而脑脊液蛋白质可增加到1~2g/L(100~200mg％),若脓肿在脑浅表或脑室壁,脑脊液蛋白质增加更明显.当发生脑疝时,由于椎管梗阻,脑压不能下传到脊髓蛛网膜下腔,于是脑压反而不高.②脑超声波检查.大脑半球脓肿时,超声检查可发现中线波向对侧移位,可见脓腔的多次反射波.小脑脓肿,超声显示双侧室扩大.③ X射线头颅平片检查.耳源性脑脓肿时,同侧中耳和乳突有炎症改变,X射线检查还可发现胆脂瘤和岩骨骨质破坏.鼻源性脑脓肿时,可发现额窦,上颌窦,筛窦,喋窦不充气,骨质模糊,有液平面.颅内压增高,颅平片显示指压痕增多,和（或）钙化的松果体移位.颅骨骨髓炎引起脑脓肿时,颅骨有炎性改变.外伤脑脓肿时,可发现颅骨碎片和金属异物.④特殊造影.颈总动脉血管造影对幕上脑脓肿可行定位.⑤电子计算机断层扫描(CT),是一种既安全又准确的诊断手段.脑脓肿呈高密度环状影像,中心低密度的单房,多房或多发病灶,病灶所在部位,脑室移位情况和脑水肿带宽窄均可显示.反复做CT扫描可以观察脑脓肿形成三个阶段的组织学影象,穿刺术后可用CT观察脓腔演变过程.有条件的地方,CT检查应作为诊断脑脓肿的首选手段.⑥磁共振检查,有助于确诊脑脓肿.适合于颅底,脑干部位检查.脓肿表现为一环状高信号带和中心低信号区.磁共振又可用于三方位影像定位.
      脑脓肿的鉴别诊断 脑脓肿应与下述病变做鉴别：①化脓性脑膜炎,有高热,脉快,脑膜刺激征明显,但无局限神经定位征,脑脊液白细胞和蛋白质增高,脑超声检查,脑血管造影和CT扫描均正常.②硬膜外或硬膜下积脓,常与脑脓肿合并存在,很少独立发生.脑血管造影脑表面为一无血管区,CT发现脑表面有半月形低密度影.③血栓性窦感染,细菌栓子脱落,沿静脉窦扩散所致,表现为周期性脓毒败血症,不规则寒战,弛张热,脉快,末梢血粒细胞增加,但脑脊液无改变,可借助脑超声,脑血管造影和CT扫描鉴别.④化脓性迷路炎,由化脓性中耳炎所致,症状类似小脑脓肿,但头痛较轻,呕吐,眩晕严重,眼震多呈自发水平和旋转混合型,共济失调为双侧性或不明显,无脑膜刺激征,无视乳头水肿,腰穿正常.⑤脑肿瘤,发病缓慢,无感染病史,仅颅内压增高,脑脊液细胞正常,经颅平片,血管造影,CT扫描不难鉴别.
      治疗 应根据病理不同阶段,病情急缓,脓肿部位范围,机体抵抗力和机体反应好坏选择治疗方案.在急性脑炎期和化脓期,主要用抗生素治疗,脱水疗法,全身支持疗法和调整好水电解质平衡,促使炎症消退或局限.脓肿包膜形成后应积极选择手术治疗,手术应尽早进行,避免发生脑疝.手术方法有脓肿穿刺引流术和脓肿切除术.①脓肿穿刺引流术,其优点是简单,对组织创伤小,适合各种部位单发脓肿.约1/3病人可痊愈.②脓肿摘除术,适用于脓肿包膜形成完整,身体耐受性好,脓肿位置不深且又不在功能区病人.③立体定向抽脓术,适用于多发脑脓肿和脑干脓肿,可在立体定向下穿刺抽脓.