病情分析:
病历授权委托书委托人(患者本人):性别年龄有效证件号码:住址:受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:(手印)年月日受托人签名:(手印)年月日篇二:复印病历委托书
指导意见:
复印病历委托书××医院:现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料住院号请予办理由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名:委托人身份证号:代理人身份证号:年月日篇三:复印病历授权委托书授权委托书xx医院:本人***(身份证号码******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院现因******需复印病历及办理相关事宜本人因******无法到你院直接办理特授权委托我的***(姓名***身份证号码******)全权负责办理此事如有虚假本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人:签名及盖章****年**月**日篇四:病历复印授权委托书
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